Vragenlijst volgens Lausanne protocol 

Het Lausanne protocol bestaat uit een vragenlijst over jezelf en je familie, lichamelijk onderzoek (incl. bloeddrukmeting) en een 12-kanaal rust-ECG.

Hieronder volgen de vragen van de Lausanne vragenlijst

1.  Bent u wel eens bewusteloos geraakt tijdens of direct na inspanning?
   Ja / Nee
2. Heeft u wel eens druk op de borst gehad?
   Ja / Nee
3. Kan deze druk op de borst worden uitgelokt door inspanning?
   Ja / Nee
4. Heeft u tijdens inspanning wel eens druk op de borst, hoesten of buitensporige kortademigheid bemerkt zodanig dat deze inspanning bemoeilijkt?
   Ja / Nee
5. Bent u in het verleden behandeld of opgenomen voor asma?
   Ja / Nee
6. Heeft u in het verleden wel eens een aanval van epilepsie gehad?
   Ja / Nee

7. Is er in het verleden wel eens tegen u gezegd dat u moest stoppen met sport in verband met een hartziekte?
   Ja / Nee

8. Bent u bekend met een hoge bloeddruk?
   Ja / Nee

9. Bent u bekend met een hoog cholesterol?
   Ja / Nee

10. Heeft u wel eens problemen met de ademhaling of hoesten tijdens of .na de inspanning?
    Ja / Nee

11. Bent u wel eens duizelig tijdens inspanning?
    Ja / Nee

12. Heeft u wel eens pijn op de borst tijdens of na de inspanning?
    Ja / Nee

13. Heeft u wel eens bemerkt dat uw hart op hol sloeg of dat het hart slagen oversloeg?
    Ja / Nee

14. Bemerkt u wel eens een extreme vermoeidheid die niet past bij een normaal inspanningsniveau?
    Ja / Nee

15. Bent u bekend met een hartgeruis?
    Ja / Nee

16. Bent u bekend met hartritmestoornissen?
    Ja / Nee
17. Is er bij u nog een ander hartprobleem bekend?
    Ja / Nee

18. Is er bij u recentelijk een ernstige virus infectie gediagnosticeerd? (myocarditis, mononucleosis)
    Ja / Nee

19. Heeft u vroeger acuut reuma gehad?
    Ja / Nee
20. Bent u bekend met een allergie?
    Ja / Nee
21. Gebruikt u nu medicatie?
    Ja / Nee
22. Heeft u de afgelopen twee jaar medicatie gebruikt?
    Ja / Nee

Familie anamnese
(onder familie worden naaste familieleden bedoeld, maar ook (achter)neven/nichten)
Is er bij u in de familie iemand jonger dan 50 jaar:

1. Plots overleden?
   Ja / Nee
2. Behandeld voor regelmatig flauwvallen?
   Ja / Nee
3. Onverklaarde trekkingen?
   Ja / Nee
4. Tijdens het zwemmen onverklaard verdronken?
   Ja / Nee
5. Onverklaard ongeluk in het verkeer?
   Ja / Nee
6. Een harttransplantatie ondergaan?
   Ja / Nee

7. Een pacemaker of een defibrillator geïmplanteerd?
   Ja / Nee

8. Behandeld voor een onregelmatige hartslag?
   Ja / Nee
9. Aan het hart geopereerd?
   Ja / Nee
10. Is er in de familie iemand overleden aan wiegendood?
    Ja / Nee
11. Komt er bij u iemand in uw familie het syndroom van Marfan voor?
    Ja / Nee