Vragenlijst volgens Lausanne protocol 

Het Lausanne protocol bestaat uit een vragenlijst over jezelf en je familie, lichamelijk onderzoek (incl. bloeddrukmeting) en een 12-kanaal rust-ECG.

Hieronder volgen de vragen van de Lausanne vragenlijst

  1.  Bent u wel eens bewusteloos geraakt tijdens of direct na inspanning?
    Ja / Nee
  2. Heeft u wel eens druk op de borst gehad?
    Ja / Nee
  3. Kan deze druk op de borst worden uitgelokt door inspanning?
    Ja / Nee
  4. Heeft u tijdens inspanning wel eens druk op de borst, hoesten of buitensporige kortademigheid bemerkt zodanig dat deze inspanning bemoeilijkt?
    Ja / Nee
  5. Bent u in het verleden behandeld of opgenomen voor asma?
    Ja / Nee
  6. Heeft u in het verleden wel eens een aanval van epilepsie gehad?
    Ja / Nee
  7. Is er in het verleden wel eens tegen u gezegd dat u moest stoppen met sport in verband met een hartziekte?
    Ja / Nee

  8. Bent u bekend met een hoge bloeddruk?
    Ja / Nee
  9. Bent u bekend met een hoog cholesterol?
    Ja / Nee

  10. Heeft u wel eens problemen met de ademhaling of hoesten tijdens of .na de inspanning?
    Ja / Nee

  11. Bent u wel eens duizelig tijdens inspanning?
    Ja / Nee
  12. Heeft u wel eens pijn op de borst tijdens of na de inspanning?
    Ja / Nee

  13. Heeft u wel eens bemerkt dat uw hart op hol sloeg of dat het hart slagen oversloeg?
    Ja / Nee
  14. Bemerkt u wel eens een extreme vermoeidheid die niet past bij een normaal inspanningsniveau?
    Ja / Nee

  15. Bent u bekend met een hartgeruis?
    Ja / Nee

  16. Bent u bekend met hartritmestoornissen?
    Ja / Nee
  17. Is er bij u nog een ander hartprobleem bekend?
    Ja / Nee
  18. Is er bij u recentelijk een ernstige virus infectie gediagnosticeerd? (myocarditis, mononucleosis)
    Ja / Nee

  19. Heeft u vroeger acuut reuma gehad?
    Ja / Nee
  20. Bent u bekend met een allergie?
    Ja / Nee
  21. Gebruikt u nu medicatie?
    Ja / Nee
  22. Heeft u de afgelopen twee jaar medicatie gebruikt?
    Ja / Nee

Familie anamnese
(onder familie worden naaste familieleden bedoeld, maar ook (achter)neven/nichten)
Is er bij u in de familie iemand jonger dan 50 jaar:

  1. Plots overleden?
    Ja / Nee
  2. Behandeld voor regelmatig flauwvallen?
    Ja / Nee
  3. Onverklaarde trekkingen?
    Ja / Nee
  4. Tijdens het zwemmen onverklaard verdronken?
    Ja / Nee
  5. Onverklaard ongeluk in het verkeer?
    Ja / Nee
  6. Een harttransplantatie ondergaan?
    Ja / Nee
  7. Een pacemaker of een defibrillator geïmplanteerd?
    Ja / Nee

  8. Behandeld voor een onregelmatige hartslag?
    Ja / Nee
  9. Aan het hart geopereerd?
    Ja / Nee
  10. Is er in de familie iemand overleden aan wiegendood?
    Ja / Nee
  11. Komt er bij u iemand in uw familie het syndroom van Marfan voor?
    Ja / Nee
  • Federatie
  • VSG
  • Keurmerk fysiotherapie
  • NOC NSF
  • SCAS gecertificeerd
  • CTO Papendal
  • High Performance Partner
  • de Fysiotherapeut